Author: harhajg
Last saved by: SZPITAL
Company: Hewlett-Packard Company

02/2018	                                                                                                          Załącznik nr 4 do SIWZ

Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie usługi przeglądów i konserwacji urządzeń medycznych w Powiatowym Szpitalu wraz z wymianą materiałów eksploatacyjnych przewidzianych do wymiany w ramach przeglądów i konserwacji przez producenta sprzętu w celu dopuszczenia sprzętu medycznego do dalszego użytkowania przez okres 12 miesięcy z podziałem na 132 zadania (nr sprawy 2/2018) oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
•	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.
							…………………………………………
(podpis)